Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier "Vereniging De Lijn"

Ik word lid van de "Vereniging De Lijn" (€ 27,50 per jaar + eenmalige inschrijfkosten € 6,50)
Volledige naam(*)

Geef u volledige naam (Piet van Schippers)
Geslacht(*)

ManVrouwInvalid Input
Straat(*)

Geef u straat (Voorstraat 12)
Postcode(*)

Geef u postcode (3355RE)
Woonplaats(*)

Geef u woonplaats (Dordrecht)
Geboortedatum(*)

Geef u geboortedatum (25-11-1943)
Telefoon(*)

Telefoon (061234567)
Email(*)

Verkeerd email adres.
IBAN(*)

Invalid Input
Gewerkt bij de HAL

JaNeeInvalid Input
Van - Tot - Als

Ik heb gewerkt bij de "Holland America Line" in de jaren ....... tot ...... als .......Invalid Input
Hoe bent u met ons in contact gekomen

Invalid Input
Met het invullen van dit formulier geeft u "verenigingdelijn" toestemming om uw gegevens te beheren.
Dit formulier wordt verzonden naar secretaris "Vereniging De Lijn"
Als u binnen 3 dagen geen reactie krijgt dan graag een Email sturen naar secretaris@verenigingdelijn.nl
Deze neemt contact met u op over het vervolg van deze aanmelding.
Captcha(*)

Invalid Input

Vereniging De Lijn